本期介绍北京协和医院老年医学科张宁、康琳等2025年9月发表于《实用老年医学》的论著：17例老年肺放线菌感染病人临床特征分析。
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研究背景
肺放线菌感染又称肺放线菌病（pulmonary actinomycosis），临床较罕见，早期诊断尤为困难，极易被误诊为肺结核、恶性肿瘤等疾病，导致误诊和漏诊。复习国内外相关文献，针对老年人肺放线菌感染的文献报道极少。本研究回顾性分析北京协和医院2014年1月至2024年5月期间收治的17例老年肺放线菌病病人的临床特征、治疗方案和临床转归，从而提高临床医生对老年人肺放线菌病的认识及诊疗水平。
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研究对象及方法
研究对象本研究为回顾性病例研究。通过北京协和医院信息系统（Hospital Information System, HIS）数据库，检索到2014年1月1日至2024年5月30日期间收治的年龄≥60岁、有完整临床资料，且在出院时确诊为“肺放线菌病”的住院病人18例。其中1例病人在入院前已被诊断为肺放线菌病，故而被排除，最终纳入17例肺放线菌病病人。其中男9例，女8例，年龄60～81岁，中位年龄67岁。中位年龄校正查尔森共病指数（aCCI）为4分。在本研究中，肺放线菌病的诊断需符合以下标准：（1）在手术切除标本、支气管镜下活检或支气管肺泡灌洗获得的组织标本中检测或培养出放线菌；（2）从无菌组织如切除肺组织、胸腔引流液中培养出放线菌；（3）从下呼吸道痰液或支气管肺泡灌洗液中检测或培养出放线菌。所有病例均经呼吸科、感染科、临床检验科和放射科医师多学科会诊后确诊。
展开剩余86%本研究的排除标准包括：（1）组织学或培养结果阳性，但无肺放线菌病典型临床表现或影像学特征的病人；（2）住院前已被诊断为肺放线菌病的病人；（3）既往有肺放线菌病史并已治愈的病人。
研究方法采用回顾性研究设计，系统收集符合入选标准的老年肺放线菌病病人临床数据。
1. 患者资料采集：回顾性收集入选患者的临床资料，包括性别、年龄、临床症状、感染的局部及全身危险因素、实验室资料、胸部CT及支气管镜检查结果、抗感染治疗方案和临床转归。此外，应用年龄校正的查尔森共病指数（aCCI）评估患者共存疾病的严重程度，aCCI分值越高，提示共存疾病的复杂程度越高）。于2024年6月1日至30日对所有患者进行电话随访。
2. 辅助检查：（1）实验室检查：包括患者入院后（接受抗感染治疗前）的白细胞计数、血沉、超敏C反应蛋白、病原微生物检测（痰、支气管肺泡灌洗液、穿刺/切除肺组织等）结果；（2）胸部CT：包括我院电子病历系统影像库中患者的CT资料，以及患者在外院的胸部CT资料；（3）支气管镜检查资料：包括支气管镜下表现、下呼吸道标本病原学及找瘤细胞、经支气管镜黏膜活检等资料；（4）病理资料：包括支气管镜活检组织（黏膜活检）和CT引导下肺穿刺活检组织的病理切片。
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研究结果
1 临床症状
17例老年病人最常见的临床症状分别为咳嗽（12例）、发热（10例）、咳痰（8例）及咯血（5例），其次为呼吸困难（4例）和胸痛（2例），1例病人无临床症状。
2 辅助检查
实验室检查：多数病人呈现炎症反应，具体表现为白细胞计数升高、超敏C反应蛋白（hs-CRP）升高和红细胞沉降率（ESR）加快。
胸部CT表现：所有病人均接受了胸部CT检查，结果显示病灶分布广泛且形态多样。双肺多部位和单侧肺叶病灶均可见，以团块影或结节影最为常见，其次为空洞影、局灶性实变和磨玻璃影。部分病人伴有纵隔和/或肺门淋巴结肿大，但淋巴结短径均小于15mm且无融合征象。此外，还有局限性胸膜增厚、多灶性支气管扩张和胸腔积液等合并症。
病原学检查：病原学确诊主要通过合格痰标本培养、支气管镜检查及送检下呼吸道标本培养，以及胸腔积液培养。多数病人通过这些方法检出了放线菌阳性。
肺组织活检：在少数病人中进行了肺组织活检，包括支气管镜下黏膜活检和经皮肺穿刺活检，均成功确诊了放线菌感染。
表1 17例肺放线菌病老年病人的临床特征（n,%）
治疗方案及转归 所有病人均接受抗生素治疗，中位随访5.6年，总体治愈率为88.2%（15/17）。12例（70.6%）采用静脉序贯口服治疗方案，其中10例（83.3%）静脉阶段使用青霉素类药物（阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦），8例（66.7%）口服阶段维持青霉素类药物。联合用药方面，7例（58.3%）序贯治疗病人需≥2种抗生素联用，涵盖β-内酰胺类与大环内酯类/喹诺酮类联合方案（表2）。5例（29.4%）直接口服抗生素治疗，主要采用β-内酰胺类单药（2例）或联合磺胺/四环素类药物（3例），治愈率达100%（见表3）。死亡病例中，1例静脉序贯治疗病人因继发败血症死亡，另1例合并恶性肿瘤者死于原发病进展。
表2 接受静脉抗生素序贯口服抗生素治疗病人的治疗方案及预后
表3 接受口服抗生素治疗病人的治疗方案及预后
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讨论
放线菌是一类呈丝状分枝的单细胞原核微生物，属于细菌的一种特殊类型。广泛存在于土壤、植物、空气等自然环境中。放线菌属多为厌氧或微需氧性，革兰染色阳性、抗酸染色阴性，其菌落因呈放射状而得名。放线菌为条件致病菌，寄生于人类口腔龋齿、扁桃体隐窝、上呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道。放线菌病是一种慢性、化脓性、肉芽肿性的亚急性至慢性感染性疾病。主要表现为局部扩散、化脓或肉芽肿性炎症，从而出现多发脓肿和窦道瘘管形成。放线菌引起的感染是一种内源性感染，无传染性，主要通过位于黏膜表面的致病放线菌属经外伤、手术、异物等途径进入人体深部组织或器官，从而破坏黏膜屏障导致发病。本病可发生于任何年龄组，中年多见，可侵犯口腔及面颈部、腹部、肺部、盆腔、泌尿生殖道等，最常见的感染部位为口腔及面颈部，引起该部位感染的放线菌属多为衣氏放线菌。此外，放线菌感染亦可累及皮肤、肌肉骨骼、骨髓、心包、中枢神经系统，以及各种腺体（包括下颌腺、乳腺、腮腺、泪腺、胸腺）。 肺放线菌病是一类由放线菌所引起的肺部慢性、化脓性、肉芽肿性病变，该病约占所有放线菌病的15%。临床上，肺放线菌病的临床症状缺乏特异性，难以与其他慢性或感染性肺部疾病区分，初诊正确率极低。
肺放线菌病主要由经口咽部或胃肠道吸入含有放线菌的分泌物或异物引起，继而扩散至其他部位。其危险因素包括口腔卫生不良、误吸、基础肺部疾病、吸烟、酗酒、牙科手术、免疫功能低下等。该病可见于任何年龄段，有两个发病高峰，分别存在1~20岁和40~60岁。本研究显示，在17例肺放线菌病老年病人中，没有1例病人在初诊时即被疑诊肺放线菌病。绝大多数病人在初诊时被诊断为社区获得性肺炎、肺占位性病变或肺脓肿，亦有1例病例在初诊时疑诊为石棉沉着病引起的肺间质病变。病人多合并全身危险因素（糖尿病、免疫抑制等，76.5%）及局部口腔卫生问题（23.5%）。同时，本组病人中8例（47.1%）存在长期吸烟史，提示吸烟可能通过损伤呼吸道纤毛功能及局部免疫应答，增加放线菌定植风险。
本组病人的胸部CT表现呈现两大特征：（1）病灶形态多样性，其中41.2%（7/17）表现为团块/结节影；（2） 多系统受累特征：其中35.3%（6/17）出现纵隔/肺门淋巴结肿大，但淋巴结短径均<15 mm且未见融合征象，此影像学特点有助于与淋巴瘤或肺转移癌鉴别。文献报道肺放线菌病的CT影像亦呈现多样化特征，主要包括：（1）肺实质改变：包括斑片状气腔实变、多发性结节影及空洞形成；（2）胸膜受累：多为胸膜增厚伴少量至中等量胸腔积液，鲜见大量积液；（3）纵隔异常：多为肺门和/或纵隔淋巴结肿大（发生率35.3%）。 纤维支气管镜检查对肺放线菌病的诊断价值有限，除非存在明确可供活检的气道内病灶[9]。需特别注意：单纯通过支气管肺泡分泌物培养检出病原体并不足以确诊（阳性率约41.2%），因其可能为口腔等部位的定植菌群。肺放线菌病的内镜下特征可呈现两种典型表现：（1）黏膜异常：表现为支气管壁不规则颗粒样增厚伴管腔部分狭窄，易被误诊为黏膜下肿瘤；（2）渗出增生型：表现为外生性肿块伴脓性分泌物，组织学可见特征性的硫磺颗粒（阳性率为58.8%）。需特别强调样本采集技术的规范性，推荐采用保护性毛刷在厌氧条件下获取标本。若采用常规支气管肺泡灌洗液培养，需确保样本暴露于空气时间<20 min（超过此时限假阴性率增加3.2倍）。经支气管肺活检（TBLB）对放线菌病的诊断敏感性不足11.8%（2/17）。
肺放线菌病虽然容易漏诊和误诊，但预后较好。放线菌属对青霉素和其他β-内酰胺类抗生素以及大多数用于对抗革兰氏阳性厌氧杆菌的药物敏感。治疗方面，关键原则是足疗程使用抗生素，静脉使用青霉素的剂量为每天18～2400万U，持续2～6周，之后序贯为口服青霉素或阿莫西林，持续6～12个月。抗生素疗程＜3个月可能导致局部并发症（支气管胸膜瘘和脓胸）或病情复发。青霉素G是治疗放线菌病的首选药物。如果对抗生素治疗反应不佳，且存在脓肿/脓胸、瘘管、大咯血时，需要手术干预，术后继续充分抗感染治疗。保持口腔卫生对于预防肺放线菌病尤为重要，文献报道清除牙菌斑可明显减少口腔内的放线菌繁殖。
本研究仍存在着以下局限性：首先，我们的病例来自单中心北京协和医院，故而本研究得出的结论不具有广泛的代表性。今后应开展多中心、大样本的临床研究来了解老年人肺放线菌病更全面的临床特征。其次，在这17例病例中，仅有1例病人接受了老年综合评估，故而我们的研究未能评价老年病人的躯体功能和营养状态，未能分析和了解老年病人的功能和营养状态对肺放线菌感染预后的影响。
★ 作者介绍 ★
第一作者 张宁
医学博士，北京协和医院老年医学科副主任医师，主任助理。
通讯作者 康琳
北京协和医院老年医学科主任，医学博士、主任医师、硕士生研究生导师，首届国家优秀青年医师。中华医学会老年医学分会常务委员、中华医学会老年医学分会老年营养不良与肌少症学组副组长、中国老年保健协会专家委员会副主任委员、STAR工作组 老年医学专科委员会副主任委员、国家卫生健康委能力建设和继续教育中心老年医学科规范化能力提升项目老年脏器康复方向专项专家组成员、北京医师协会常务理事、北京医学会老年医学分会常务委员、北京医师协会老年医学专科青年医师分会会长、中国中西医结合学会第十届虚证与老年医学专业委员会常务委员、中华医学会《中国临床案例成果数据库》学术指导委员会委员、国家卫健委老龄健康专家、国家健康科普专家、北京健康科普专家。承担并参与多项科技部、北京市科委科研项目及协和医学院教学改革项目。发表SCI及国内核心期刊论文一百余篇。获国家级发明专利4项、专著1项。
作者 张宁 康琳
编辑 滕雅群 李蓉真
策划&审核 康红 孙雪峰
执行主编 赵久良
主编李雪梅 康红
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